腰硬联合麻醉，在临床上又被称为区域麻醉，主要是在腰部进针对病人进行麻醉，腰硬，联合麻醉的主要优点在于可以有效提高麻醉的效果，但是腰硬联合麻醉又有一定的风险，还可能会引起头痛的并发症，主要是穿刺针在腰部进针会引起颅压降低，从而导致头痛。所以在选择麻醉方式的时候一定要慎重。
[1]适应证:下腹部、盆腔,肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用,且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉,且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。
[2]、麻醉前准备
①术前禁食、禁水6小时。
②人室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。
③准备好急救器具及药品。
[3]、操作方法
①体位:取侧卧位,头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直,双手抱膝,
膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲,可取被动体位,健肢屈曲。
②穿刺点:一般选择腰3~4或腰2~3,最高不得超过腰2~3,以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3~4棘突间隙或腰4棘突。
③穿刺方法:先行皮肤消毒,范围上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线,然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻,左手拇指或拇、食指固定皮肤,右手持腰穿针垂直皮肤进针,依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定,改双手进针,第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔,第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔,抽去针蕊见清澈脑脊液流出,此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法,在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺,穿刺针向中线倾斜,与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针,经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人,棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入,一般10~30秒注完后退针,用创可贴或敷料复盖穿刺点,患者缓慢的改平卧位。
④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节,针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时,病人头端越低,麻醉平面越高。一般头低位不超过15度,麻醉平面上升至所需高度时,即将头端放平,注药后15分钟阻滞平面固定。
[4]、意外与并发症的预防及处理
①低血压:主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法:加快输液速度,吸氧,麻黄素6mg、10mgiv,或者多巴胺2mg3mgiv.。合并心率减慢阿托品0.3mg、0.5mgiv。
②呼吸抑制:麻醉平面超过T4甚至更高,导致肋间肌麻痹,胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹,腹式呼吸限制。处理:面罩供氧,辅助呼吸,全脊麻应立即气管插管人工呼吸,同时支持循环。
③恶心呕吐:因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理:吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg、50mgiv;或胃复安10mg/氟哌利多2.5mgIV,
④头痛:分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致,后者系化学药物刺激或感染所致。处理:低颅压性头痛,绝对卧床,静脉补液,早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等必要时采用自体血填充法。高颅压性头痛给予对症处理,合并白细胞增高、体温增高,颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。
⑤尿贮留:由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理:给予针炙、引导排尿,必要时导尿。
⑥局麻药毒性反应
1.停止应用局麻药。
2.面罩吸氧,必要时气管插管控制呼吸,以保证氧供。
3.用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等,甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。
4.应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。
5.如呼吸、心跳停止,则按心、肺、脑复苏处理。
[1]适应证:下腹部、盆腔,肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用,且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉,且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。
[2]、麻醉前准备
①术前禁食、禁水6小时。
②人室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。
③准备好急救器具及药品。
[3]、操作方法
①体位:取侧卧位,头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直,双手抱膝,
膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲,可取被动体位,健肢屈曲。
②穿刺点:一般选择腰3~4或腰2~3,最高不得超过腰2~3,以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3~4棘突间隙或腰4棘突。
③穿刺方法:先行皮肤消毒,范围上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线,然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻,左手拇指或拇、食指固定皮肤,右手持腰穿针垂直皮肤进针,依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定,改双手进针,第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔,第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔,抽去针蕊见清澈脑脊液流出,此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法,在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺,穿刺针向中线倾斜,与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针,经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人,棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入,一般10~30秒注完后退针,用创可贴或敷料复盖穿刺点,患者缓慢的改平卧位。
④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节,针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时,病人头端越低,麻醉平面越高。一般头低位不超过15度,麻醉平面上升至所需高度时,即将头端放平,注药后15分钟阻滞平面固定。
[4]、意外与并发症的预防及处理
①低血压:主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法:加快输液速度,吸氧,麻黄素6mg、10mgiv,或者多巴胺2mg3mgiv.。合并心率减慢阿托品0.3mg、0.5mgiv。
②呼吸抑制:麻醉平面超过T4甚至更高,导致肋间肌麻痹,胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹,腹式呼吸限制。处理:面罩供氧,辅助呼吸,全脊麻应立即气管插管人工呼吸,同时支持循环。
③恶心呕吐:因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理:吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg、50mgiv;或胃复安10mg/氟哌利多2.5mgIV,
④头痛:分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致,后者系化学药物刺激或感染所致。处理:低颅压性头痛,绝对卧床,静脉补液,早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等必要时采用自体血填充法。高颅压性头痛给予对症处理,合并白细胞增高、体温增高,颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。
⑤尿贮留:由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理:给予针炙、引导排尿,必要时导尿。
⑥局麻药毒性反应
1.停止应用局麻药。
2.面罩吸氧,必要时气管插管控制呼吸,以保证氧供。
3.用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等,甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。
4.应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。
5.如呼吸、心跳停止,则按心、肺、脑复苏处理。