脑血栓形成的治疗可以分为3个阶段:超早期(发病6小时内)、急性期(发病24小时内)、恢复期。
1一般治疗保持呼吸道通畅;对于低血压或脑低灌注者可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症;合理使用降压药,稳定血压;保持营养和水电解质平衡;控制血糖;大面积脑梗死应控制脑水肿和颅内压,防止脑疝发生;防治并发症。
2特异性治疗
2.1溶栓溶栓治疗是目前国际公认的、最有效的再灌注治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药,目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内。目前临床常采用静脉溶栓及动脉溶栓两种方法。随着DWI/PWI不匹配理论的完善,溶栓时间窗有望突破6小时的局限而实现溶栓个体化,使更多的脑梗死患者获益。
2.1.1静脉溶栓方案①对发病4.5小时内的脑血栓患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA或尿激酶溶栓治疗。使用方法:rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中10%在最初1分钟内静脉推注,其余持续滴注1小时;尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200m,l持续静脉滴注30分钟,用药前后严密监护患者,出现神智等病情加重情况随时行头颅CT以除外是否有脑出血情况。②对发病6小时内的脑血栓患者,在进行严格利弊评估后,也可酌情予静脉溶栓治疗。
2.1.2动脉溶栓对发病4.5~6小时内的患者,动脉溶栓较静脉溶栓也许更获益。理论上讲,动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓,然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。其适应证、禁忌证与静脉溶栓相比,除溶栓时限有所区别,其余一致。
2.2抗血小板①对于不符合溶栓且无抗血小板禁忌证的患者,应在发病后尽早口服阿司匹林150~300mg/d,急性期后可改为预防剂量(50~150mg/d);②溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷(75mg/d)等抗血小板治疗。
2.3抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地进行抗凝治疗。对有高凝状态、血栓形成或栓塞风险的患者,可予抗凝治疗。溶栓后需抗凝治疗的患者,应在24小时后使用。常用抗凝剂包括低分子肝素、华法林等。
2.4降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。药物有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶;其他降纤制剂,如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。
3神经保护有关神经保护剂的作用目前没有明确的循证医学证据。①钙通道阻滞剂:尼莫地平等,用于解除脑血管痉挛;②兴奋性氨基酸拮抗剂:NMDA受体拮抗剂,如MK-801等,基础实验有效;③NO相关毒性调节剂;④抗氧化剂和自由基清除剂:胞磷胆碱、超氧化物歧化酶,维生素C、维生素E,甘露醇等尚未有循证医学证据;⑤神经营养药物:神经节苷脂、神经生长因子、小牛血去蛋白等有待深入研究。
4外科治疗和介入性治疗①颈动脉内膜切除术(CEA):对防治短暂性脑缺血发作已取得肯定疗效。对于单侧的重度颈动脉狭窄>70%,或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEA治疗。②颅骨开窗减压或切除部分坏死组织:对大面积脑梗死,该方法有可能挽救生命。③介入性治疗:包括颅内外血管经皮腔内血管成形术(PTA)及血管内支架置入(CAS),或与溶栓治疗结合。颈动脉狭窄>70%,患者有与狭窄相关的神经系统症状,或颈动脉狭窄<70%,但有明显与之相关的临床症状者,可考虑行血管内介入治疗术。
5中医治疗
5.1中药中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。根据中医辨证论治可选用醒脑静、血塞通、丹参、灯盏花素注射液等药。
5.2理疗、针刺可使脑卒中患者死亡或残疾人数降低。