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成人房间隔缺损修补术怎么做?
2020年07月01日
房间隔缺损这种疾病在临床上还是比较常见的,目前解决这种疾病的主要方法是手术,做这个手术有很多注意事项,比如患者的情绪一定要稳定,做完手术后一定要进行呼吸支持,一定要使用专业的药物来帮助维持心血管功能正常等等,下面就为大家介绍房间隔缺损修补术的相关专业知识。
成人房间隔缺损修补术:
手术步骤
1952年Lewis首先采用低温麻醉,阻断血流,切开右房,在直视下缝合房间隔缺损。1953年Gibbon在体外循环下行房间隔缺损直视修补术。在国内,1957年11月侯幼临等首先完成房间隔缺损环扎术。1958年4月,石美鑫、兰锡纯等先后完成低温下心内直视修补术。
低温麻醉下直视修补术,早期曾为多数学者采用,由于受到阻断时间的限制,仅适用于单纯中央型缺损的缝合修复,现在都主张在体外循环下修复。
体外循环下直视修补术,有充分时间完成各种类型缺损的完善修复以及合并畸形的矫治;随心肌保护方法不断改善,手术安全性提高,目前已替代了常温或单纯低温麻醉下修补术。
近年体外循环下心脏不停跳房间隔缺损修补术又被推出,对年龄大,心功能差的病人,因无心肌缺血和再灌注的影响,有利手术后康复,但有争议,且术中要高度重视和预防动脉系统气栓的伤害。
1.房间隔缺损直接缝合术
直接缝合房间隔缺损适用于缺损较小,左房发育较好的中央型和下腔型缺损。
(1)切口:可根据手术方式的设计,选用胸部正中切口、右腋下切口、右前外切口或胸骨下段部分纵劈切口。
(2)心外探查:观察心脏大小、形态、各房室大小及比例,主/肺动脉直径及比例,有无异常冠状动脉,肺静脉异位连接和永存左上腔静脉及其回流部位。
肺动脉干若能触及粗糙收缩期细震颤,可能提示合并肺动脉瓣狭窄;短暂用手指阻断肺动脉血流,肺动脉干远端仍可触及细震颤时,提示有动脉导管未闭。心尖触及舒张期细震颤,可能合并有二尖瓣狭窄;左房壁触及收缩期细震颤,是并存二尖瓣关闭不全的征象。右房壁有收缩期细震颤,提示三尖瓣有反流。心脏全面探查后,最后用示指轻压右房壁,可初步探明房间隔缺损的部位和大小。
(3)心内探查:当心外探查仍有问题不够明确时,进一步行心内探查。示指经右心耳切口心内探查,明确房间隔缺损类型、大小;是否合并肺静脉异位连接;冠状静脉窦位置、大小;三尖瓣关闭不全情况;经三尖瓣口探查有无合并右室流出道狭窄,室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄;经房间隔缺损还可探查是否合并二尖瓣关闭不全、狭窄和三房心等畸形。
(4)建立体外循环和心肌保护。单纯房间隔缺损可待鼻咽温降至32℃时阻断循环。若选用体外循环心脏不停跳手术,则可在鼻咽温32~33℃时,单纯阻断上、下腔静脉,停止呼吸,切开右心房。
(5)切开右心房,一般采用右房斜切口。
(6)显露房间隔,用右房拉钩将右房切口之前缘向左牵拉,即可显露三尖瓣口及房间隔之全貌。
(7)修补房间隔缺损:首先在缺损下缘缝一“8”字缝合,再于上缘做一同样的“8”字缝合,交助手提起,使缺损成一裂隙状。
下腔型缺损,缺损下缘的缝合需经房间隔缝到左房后壁组织,以防残余缺损。缺损上下缘二针缝线之间可采用往返连续或间断“8”字缝合法。最后1针结扎前,膨肺使左房内血液从缺损间隙处溢出,以排尽左心气体。
(8)心内操作结束,彻底排除心腔内气体,开放循环,复苏心脏,待循环稳定后,逐渐停止灌注、拔管。
2.房间隔缺损补片修复术
此种方法用于较大缺损、上腔型缺损和合并有部分肺静脉异位连接者,尤其左房发育偏小的病例。
(1)单纯房间隔缺损,选用补片应稍小于缺损口面积,两端分别以带小垫片无损伤线间断褥式缝合固定,其余部位连续缝合。
(2)合并右肺静脉异位连接者,需部分切除肺静脉开口附近的房间隔,扩大房间隔缺损,然后剪裁较缺损口面积稍大之补片进行修补。修补时,于肺静脉开口右方,用带垫片无创线做间断褥式缝合,缝于右房壁,一般约需4或5针。缝线需与肺静脉开口保持一定距离,以防肺静脉回流不畅。其余缺损边缘可用连续缝合法。
3.上腔型房间隔缺损修复术
(1)上腔型房间隔缺损,往往合并右肺静脉异位连接。建立体外循环过程中,套上腔静脉阻断带时,位置宜偏高,防止损伤右上肺静脉。右房切口向内上延伸,多需涉及部分上腔静脉。
(2)上腔型房间隔缺损的修补方法,大体与上述合并肺静脉异位连接者相似,更要注意防止肺静脉回流受阻。
(3)对上腔静脉与右房切口应加用心包片修复。
继发孔型房间隔缺损可合并二尖瓣关闭不全,其发生率约为6%。房间隔缺损合并二尖瓣关闭不全的原因有:①先天性二尖瓣裂,裂的部位可在前瓣或后瓣,但以前瓣为多见,常伴有异常腱索附于瓣膜游离缘。②二尖瓣环扩大、腱索延长、瓣叶穿孔等原因引起者。③风湿性瓣膜炎引起。④损伤性:房间隔缺损病人由于分流量大,在二尖瓣闭合时,两瓣叶互相撞击,损伤瓣膜,使瓣膜增厚及瓣缘结节样变,造成关闭不全,多见于年龄较大的病人。⑤退行性变,多为二尖瓣脱垂。房间隔缺损合并二尖瓣关闭不全可引起:①心房水平左向右分流量增大;②左房扩大,左房压升高,易发生心房纤颤;③发生细菌性心内膜炎的危险性增加。因此二尖瓣关闭不全明显者应行手术矫正,包括二尖瓣裂的修补术,二尖瓣环的缝缩术或成形术,腱索缩短术及瓣叶穿孔修补术等。
(1)胸壁开窗非体外循环房间隔缺损封堵术:全麻后,病人取仰卧位,右侧摇高20°,在右胸骨旁第4肋间切一长约2cm的小切口,经第4肋间入胸,放入婴幼儿胸骨撑开器,在膈神经前3cm处切开并悬吊心包,显露右心房,用一根3-0涤纶线在右房前侧壁缝一直径约1cm的荷包缝线,静脉注射肝素(1.25mg/kg体重),在食管内超声心动图的监视和引导下,将推送系统鞘管从右房壁荷包缝线中央凿孔,插入右房,尖端经房缺至左房,释放房缺封堵伞左半片,后拉闭合器时将封堵伞内侧面贴靠房缺边缘左房面,释放右房面封堵伞,封堵伞夹住房间隔缺损边缘,由食管内超声检测房缺封堵确实、无残余分流,并牢固卡夹房缺边缘后,剪断固定线,退出推送系统。右房壁荷包线打结,中和体内肝素(鱼精蛋白:肝素为1∶1),止血,关胸。病人当天即可下地活动,避免了体外循环的不良影响,缩短了手术时间。第四军医大学西京医院心胸外科从2000年4月至2003年9月已完成此类手术312例,无手术死亡,提示安全可靠。
(2)电视辅助胸腔镜下房间隔缺损修补术:全麻后,病人取仰卧位,右侧摇高20°,经右侧股动静脉插管建立体外循环,在右侧第4肋间胸骨旁、第7肋间腋中线胸壁上各开一个直径1cm的窗孔,经第4肋间腋中线做一个1cm小切口,经套管插入电视胸腔镜头,经右心耳插入上腔静脉插管,连于体外循环装置,阻闭升主动脉,冠脉冷灌,诱导心脏停搏。切开并悬吊右心房壁,显露及缝合房间隔缺损,全部心内操作均在胸腔镜下完成,然后缝合右心房切口,开放升主动脉。西京医院心胸外科从2000年6月至2003年9月已完成这类手术144例,取得满意效果,明显减轻了创伤程度和痛苦,提示微创技术与腔镜技术的结合,有较好发展前景。
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